Vendedores callejeros y médicos privados impulsan el abuso de antibióticos
En el hospital más grande de Ghana, incluso los antibióticos más fuertes están empezando a fallar. Gran parte de la culpa recae en la sobreprescripción y el uso excesivo de estos fármacos en el país de África Occidental, que cuenta con 35 millones de habitantes. Debido a que muchos ghaneses no tienen acceso a médicos, quienes se enferman suelen terminar comprando antibióticos de vendedores no autorizados.
“Tenemos personas que andan cargando todo tipo de cosas, las mezclan como brebajes y se los dan a pacientes que no tienen idea de lo que está pasando”, explica Antoinette Bediako-Bowan, cirujana del Hospital Universitario Korle Bu en Acra. Para cuando un paciente llega al hospital, “ya ha tomado bastantes antibióticos”, dice Bediako-Bowan. Este uso liberal de los fármacos da a las bacterias la oportunidad de adaptarse, impulsando la resistencia.
El sistema AWaRe de la OMS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) divide los antibióticos en tres categorías bajo su sistema Access, Watch and Reserve (AWaRe). Los antibióticos Access se usan para infecciones comunes, los Watch combaten un espectro más amplio de bacterias y los Reserve se reservan para los patógenos más peligrosos. Bediako-Bowan señala que, en el hospital donde trabaja, alrededor del 60% de los pacientes tienen infecciones resistentes a los antibióticos Access comunes, como las penicilinas y las cefalosporinas de primera generación. Más preocupante aún, alrededor del 4% de estas infecciones son resistentes a los carbapenémicos, que están en las listas Watch y Reserve. Los carbapenémicos suelen ser la opción más potente disponible en el hospital de Bediako-Bowan, por lo que “incluso un pequeño porcentaje es algo grande”.
En 2023, según la OMS, una de cada seis infecciones bacterianas confirmadas en laboratorio en todo el mundo fueron causadas por bacterias resistentes a los antibióticos. La carga de la resistencia a los antibióticos es mayor en los países de ingresos bajos y medios (PIBM), y está creciendo rápidamente. Entre 2018 y 2023, la resistencia al imipenem (un antibiótico carbapenémico) en bacterias Acinetobacter creció más rápido en el Mediterráneo oriental y el sudeste asiático que en cualquier otra región. Estas bacterias Gramnegativas (una clasificación que también se aplica a otros enemigos persistentes como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae) son una causa común de infecciones del torrente sanguíneo adquiridas en hospitales.
“Cuando se encuentra resistencia a los carbapenémicos, las opciones de tratamiento para patógenos bacterianos Gramnegativos suelen limitarse a los antibióticos del grupo Reserve de AWaRe, que con frecuencia son inasequibles, más tóxicos, de disponibilidad inconsistente y requieren confirmación diagnóstica que rara vez es factible en entornos con recursos limitados”, dice Silvia Bertagnolio, jefa de la unidad de vigilancia, evidencia y fortalecimiento de laboratorio de la resistencia antimicrobiana de la OMS en Ginebra, Suiza.
Muertes atribuibles a la resistencia antimicrobiana
Las muertes atribuibles a la resistencia antimicrobiana ocurren en todo el mundo, pero son casi el doble de comunes en África Occidental (alrededor de 20 por cada 100,000 personas) que en los países de altos ingresos de América del Norte y Europa, según datos del Institute for Health Metrics and Evaluation de la Universidad de Washington en Seattle.
El abuso de antibióticos es impulsado por vendedores callejeros no autorizados, farmacéuticos mal capacitados y médicos que recetan en exceso para mantener contentos a sus pacientes, así como por la falta de acceso a pruebas diagnósticas. Los especialistas en salud global están tratando de abordar los problemas a través de diversos medios, incluidos programas educativos, aplicaciones para teléfonos inteligentes e incluso investigaciones con pacientes encubiertos.
Vendedores callejeros y el problema de los antibióticos Watch
Un problema en entornos de bajos recursos es que los vendedores callejeros suelen entregar antibióticos de la lista Watch de la OMS cuando los antibióticos comunes serían suficientes, una práctica que aumenta las posibilidades de que las bacterias desarrollen resistencia. La gran mayoría de las infecciones comunes pueden tratarse con amoxicilina o amoxicilina-clavulanato (este último contiene ácido clavulánico para superar la resistencia a la amoxicilina sola). “Solo necesitas pensar en dos o tres antibióticos para infecciones fuera de los hospitales en la mayoría de los países”, dice Marc Mendelson, especialista en resistencia a los antibióticos de la Universidad de Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Pero “si vas a un vendedor de puesto de mercado, tendrán múltiples antibióticos diferentes, algunos con combinaciones de antibióticos en cada tableta”.
Países como Nigeria y Uganda han solicitado la implementación estricta de leyes que prohíban la venta de antibióticos sin receta, como parte de sus planes nacionales de resistencia antimicrobiana. Sin embargo, Mendelson no quiere dificultar el acceso a los antibióticos cuando realmente se necesitan. Sostiene que la mejor manera de abordar el problema sería que los reguladores trabajaran con los vendedores informales de medicamentos, en lugar de tratar de prohibirlos, mientras se educa al público. “Vilipendiamos a estos proveedores como parte del problema y tratamos de deshacernos de ellos, en lugar de tratar de entender cómo hacerlos parte de la solución”, dice.
Soluciones: apps y capacitación
Un ejemplo de este enfoque es una aplicación llamada Antibiotic Bandhu (que significa “amigo de los antibióticos” en bengalí), que estuvo entre los ganadores del Trinity Challenge on Antimicrobial Resistance 2024, organizado por una organización benéfica en el Trinity College de Cambridge, Reino Unido. La aplicación, desarrollada por un equipo liderado por Meenakshi Gautham de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, brinda a los proveedores informales de atención médica rural en India acceso a información sobre la resistencia antimicrobiana y les ayuda a decidir cuándo administrar antibióticos.
Giorgia Sulis, epidemióloga de enfermedades infecciosas de la Universidad de Ottawa, trabaja en un proyecto en Nigeria destinado a desarrollar capacitación y pautas para farmacéuticos y vendedores de medicamentos. Los paquetes de capacitación están diseñados para “aquellos que quedan fuera de las intervenciones gubernamentales la mayor parte del tiempo”, dice Sulis, e incluirían “incentivos no monetarios”, como el reconocimiento local, para alentar a los vendedores a evitar la entrega innecesaria de antibióticos. La idea es centrarse en cuatro dolencias para las que se sabe que se abusa de los antibióticos, y luego enviar “compradores misteriosos” que fingen tener la afección para ver si los vendedores que han recibido capacitación aún les dan antibióticos. Sulis espera que la capacitación se mantenga a largo plazo. Después de todo, dice, “no es algo que requiera una gran infraestructura o recursos para mantenerse en su lugar”.
Sobreprescripción en el sector privado
La sobreprescripción no es solo culpa de los vendedores callejeros. Mylene Lagarde, especialista en economía de la salud de la Escuela de Economía y Ciencias Políticas de Londres, y Duane Blaauw, investigador de políticas de salud de la Universidad de Witwatersrand en Johannesburgo, reclutaron a personas sanas y les pidieron que dijeran que tenían síntomas de una infección respiratoria viral (que no puede tratarse con antibióticos) y las enviaron a clínicas en Sudáfrica para ver cuántas recibían antibióticos. Los profesionales recomendaron antibióticos en un asombroso 73% de las 201 visitas. En el 12% de las consultas, se desviaron aún más del camino correcto y sugirieron un antibiótico de la lista Watch de la OMS. Y esto ocurrió en un país donde la fuerza laboral médica generalmente se considera bien capacitada, dice Lagarde. “Definitivamente nos sorprendió”.
Las entrevistas de seguimiento revelaron que la mayoría de las enfermeras del sector público que administraban antibióticos lo hacían porque pensaban erróneamente que los fármacos acelerarían la recuperación. Sin embargo, en el sector privado, donde es más probable que los pacientes vean a un médico que a una enfermera, las entrevistas mostraron que la sobreprescripción era una elección más deliberada. La mayoría de los médicos privados temían que sus pacientes no regresaran a menos que se les administraran antibióticos. Lagarde cree que recetar antibióticos es un hábito arraigado entre los médicos. En un trabajo no publicado de su equipo, pacientes encubiertos dijeron específicamente a los médicos que no querían antibióticos a menos que fuera necesario. Incluso así, casi la mitad aún recibieron recomendaciones innecesarias de antibióticos, dice Lagarde.
La falta de pruebas diagnósticas
Una de las razones por las que los médicos en entornos de bajos recursos recetan en exceso antibióticos es la falta de acceso a pruebas que les ayuden a decidir si una infección es bacteriana o viral, o a instalaciones de diagnóstico que puedan indicar qué fármaco funcionaría mejor. Esto significa que están “volando a ciegas”, según Idemudia Otaigbe, especialista en enfermedades infecciosas del Hospital Universitario Babcock en Ilishan Remo, Nigeria. “El médico probará este antibiótico; si no funciona, cambia a otro antibiótico, sin pruebas de laboratorio intermedias”, dice.
Sin embargo, los comportamientos pueden cambiar una vez que se introducen las pruebas diagnósticas. Sujith Chandy, ex director ejecutivo del Centro Internacional para Soluciones de Resistencia Antimicrobiana (ICARS) en Copenhague, pone a Kirguistán como ejemplo. En el país, la falta de laboratorios de pruebas y personal experimentado estaba llevando a que se recetaran antibióticos para infecciones respiratorias en niños, a pesar de que la mayoría son virales. ICARS financió un estudio que mostró que una prueba de punto de atención que mide los niveles de proteína C reactiva (PCR) condujo a una reducción significativa en el uso de antibióticos. “De forma anecdótica, después de completar el estudio, los cuidadores solicitaban la prueba de PCR”, dice Chandy.
Planes de acción nacionales
En muchos países, las pruebas diagnósticas forman parte de los planes para abordar la resistencia antimicrobiana, junto con medidas como la capacitación, la educación y la vigilancia. Sin embargo, según Sulis, muchas de las medidas descritas en los planes de acción de los países no se han implementado. “Por lo general, los planes de acción nacionales incluyen acciones regulatorias”, dice. “La mayoría de las veces solo quedan en el papel”. Otaigbe cree que la visibilidad es parte del problema. “La resistencia antimicrobiana es como una sombra”, dice. A diferencia de enfermedades como el ébola y la fiebre de Lassa, la resistencia antimicrobiana no tiene síntomas claros que las personas puedan entender fácilmente.
Frenar el aumento de la resistencia, no solo en entornos de bajos recursos sino a nivel mundial, requerirá desarrollar nuevos antibióticos. Pero esto debe ocurrir junto con mejoras en el diagnóstico y la comprensión entre los responsables políticos, los profesionales y los pacientes por igual.
